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L’ipertensione polmonare (IP) è una condizione patologica caratterizzata da un aumento della pressione del sangue all’interno dell’arteria polmonare, il vaso che trasporta il volume ematico dal cuore destro ai polmoni. La pressione normale nell’arteria polmonare ha un valore medio compreso tra i 12 e i 16 mmHg; parliamo di ipertensione polmonare quando questo valore è >25 mmHg a riposo. È stata creata una classificazione che ha lo scopo di raggruppare le varie forme di IP in base al comune meccanismo che ha portato allo sviluppo della malattia e di conseguenza allo stesso percorso terapeutico che può essere intrapreso. Ciò permette di descrivere in maniera più chiara le alterazioni che caratterizzano la malattia e soprattutto di assegnare una terapia corretta a seconda del gruppo della classificazione. Tutte le terapie che sono descritte in questo manuale hanno ricevuto l’approvazione per alcune forme di ipertensione polmonare ma non per altre.
Classificazione diagnostica dell’ipertensione polmonare (Dana Point, 2008):


1. Ipertensione Arteriosa Polmonare

  • Idiopatica
  • Ereditaria (BMPRII,ALK1, altre)
  • Farmaci e tossine
  • Associata a : Malattie del connettivo Infezione HIV Ipertensione portale Cardiopatie congenite Schistosomiasi Anemia emolitica cronica
  • Ipertensione persistente del neonato

1. IAP con compromissione venulare/capillare

2. IP secondaria a malattie del cuore sinistro

  • disfunzione sistolica o diastolica del ventricolo sinistro
  • Valvulopatie

3. IP secondaria a malattie dell’apparato respiratorio e/o ipossiemia

  • Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
  • Interstiziopatie
  • Apnee notturne
  • IP da altidudine
  • Alterazioni dello sviluppo

4. IP secondaria a tromboembolia cronica

  • Operabile
  • Non operabile

5. Miscellanea
Disordini mieloproliferativi, sarcoidosi, neurofibromatosi, istiocitosi X, linfangioleiomiomatosi, vasculiti ecc.

 


I GRUPPO: IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE (IAP)
Tutte le forme di IAP appartenenti al primo gruppo della classificazione sono accomunate dalle stesse alterazioni a carico delle cellule che rivestono i vasi polmonari. Tali alterazioni comportano ostruzione delle piccole arterie, secondaria alla proliferazione delle cellule che rivestono il vaso e alla formazione di piccoli trombi. Ciò determina un grosso ostacolo al flusso di sangue e un conseguente aumento della pressione polmonare. Il sesso femminile è più colpito; l’età con maggiore prevalenza di malattia è tra la terza e la quarta decade di vita, ma non vengono risparmiati soggetti in età pediatrica o anziani. Negli altri gruppi della classificazione l’IP è una conseguenza di altre malattie.
IAP idiopatica
La IAP idiopatica è una malattia rara ed è la forma più grave di ipertensione arteriosa polmonare. In questo tipo di IAP le cause che portano alle tipiche modifiche dei vasi sanguigni del polmone non si conoscono, viene pertanto definita “idiopatica” (in passato nota come “primitiva”).
IAP ereditaria
L’IAP è una malattia complessa, causata da tanti fattori, in cui può esistere una predisposizione genetica che conferisce una particolare risposta dei vasi del polmone a stimoli di varia natura. La IAP è ereditaria nel 7-10% dei casi. Si ritiene che vari geni possano essere coinvolti nello sviluppo della malattia, tra questi ne sono stati individuati alcuni che producono dei recettori cellulari coinvolti nella distruzione e moltiplicazione delle cellule. Uno dei geni coinvolti nella IAP familiare è stato localizzato sul braccio lungo del cromosoma 2, specificatamente 2q31-32. Il gene è autosomico dominante con penetranza incompleta (autosomico significa che non è sul cromosoma x o y che determina il sesso; dominante vuol dire che basta un genitore per trasmetterlo; con penetranza incompleta si intende che anche se possiedi quel gene puoi non sviluppare l’IAP). La malattia presente in una famiglia a volte può saltare delle generazioni, ma nella progenie successiva tende ad essere più grave ed a manifestarsi in età sempre più precoce (anticipazione genetica). Le donne con il gene sembrano più soggette a sviluppare la malattia di quanto non siano gli uomini. Una predisposizione allo sviluppo della IAP può derivare anche da alterazioni genetiche sporadiche.
Farmaci e tossine
Nei pazienti che hanno assunto farmaci anoressizzanti, che agiscono provocando una perdita di appetito, (aminorex, fenfluramina, dexfenflura- mina) la prevalenza della malattia è piuttosto bassa (1 caso ogni 10.000- 17.000 soggetti) ma può variare in base alla durata di esposizione alla sostanza tossica. Se la malattia è causata dall’assunzione di questi farmaci, l’IP rientra nel gruppo dell’ipertensione arteriosa polmonare. Un improvviso aumento in Europa di IAP fra gli anni 1967 e 1973 è stato collegato alla diffusione di queste pillole. L’aumento di questa patologia negli Stati Uniti negli anni ’90, ha portato le industrie farmaceutiche che producevano queste compresse a ritirarle dal mercato (settembre 1997). Pertanto, se nel corso della vita si sono assunti farmaci per dimagrire, è consigliato effettuare un controllo medico. Talvolta l’IAP correlata all’assunzione di fenfluramina o dexenfluramina compare dopo un periodo di latenza dalla sospensione della terapia; in molte persone può non essere evidente fino a due anni dopo. Droghe come la cocaina e le metanfetamine possono in rari casi causare IAP, con un meccanismo non ancora chiaro. Anche l’assunzione di olio alimentare contaminato, L-triptofano e l’ingestione della crotalaria sono associate all’IAP.
IAP associata a malattie del tessuto connettivo
La prevalenza di ipertensione arteriosa polmonare nelle malattie del connettivo è molto più alta rispetto a quanto si verifichi in altre malattie. La sclerodermia è la principale malattia del connettivo associata all’ipertensione arteriosa polmonare, ma anche l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico (LES), la sindrome CREST, le vasculiti, la connettivite mista e la sarcoidosi, possono portare alla IP, sia attraverso il coinvolgimento dei vasi sanguigni che progressivamente si ostruiscono, sia determinando una fibrosi polmonare.
IAP associata ad infezione da HIV
L’infezione da HIV può associarsi, in rari casi, alla IAP attraverso meccanismi poco conosciuti. La IAP si può presentare in ogni stadio della malattia e le modifiche a cui vanno incontro i vasi sanguigni del polmone sono molto simili a quelle che si osservano nella IAP idiopatica.
IAP associata ad ipertensione portale
La cirrosi epatica, in rari casi, può associarsi all’ipertensione arteriosa polmonare attraverso meccanismi poco conosciuti, ma in parte legati all’elevato flusso di sangue attraverso il polmone.
IAP associata a cardiopatie congenite
La presenza di difetti congeniti a livello delle varie strutture che formano il cuore può causare IAP. Tali imperfezioni permettono il passaggio di sangue dal cuore sinistro, a pressione maggiore, al cuore destro, a pressio ne minore, con un conseguente aumento del flusso di sangue nei polmoni. A lungo andare questo mecccanismo può portare alla Sindrome di Eisenmenger: le arterie polmonari sottoposte ad un costante aumento di flusso di sangue e pressione vanno incontro ad alterazioni anatomiche irreversibili, che determinano una vasocostrizione delle piccole arterie e una proliferazione delle cellule che rivestono i vasi con progressivo restringimento degli stessi. Quando ciò accade le resistenze nei vasi del polmone diventano maggiori rispetto alle resistenze del circolo sistemico e il passaggio di sangue va dal cuore destro, divenuto a pressione maggiore, al cuore sinistro. L’inversione del flusso di sangue determina un’immissione di sangue venoso, non ossigenato, nel circolo sistemico e il paziente diviene cianotico. E’ importante riparare chirurgicamente le anomalie congenite del cuore prima che si sviluppino queste modifiche permanenti del circolo polmonare, perchè quando ciò è accaduto il difetto non può più essere corretto.
IAP con compromissione venularecapillare
Più raramente si può riscontrare associato all’ipertensione arteriosa polmonare un quadro di malattia polmonare veno-occlusiva in cui lo stesso rimodellamento del distretto arteriolare tipico della ipertensione arteriosa polmonare, coinvolge il distretto delle piccole vene polmonari. Il riconoscimento di questa forma è di estrema importanza in quanto rappresenta una controindicazione al trattamento con i farmaci specifici per l’ipertensione arteriosa polmonare per il rischio di episodi di edema polmonare.

II GRUPPO: IPERTENSIONE POLMONARE SECONDARIA A MALATTIE DEL CUORE SINISTRO
Il cuore sinistro è costituito dall’atrio sinistro, che raccoglie il sangue ossigenato proveniente dai polmoni, e dal ventricolo sinistro, che pompando il sangue all’interno dell’aorta fornisce ossigeno e nutrienti a tutti gli organi del corpo. Diverse malattie sia a carico delle valvole cardiache (mitrale e aortica) che del ventricolo sinistro (disfunzione sistolica e/o diastolica) possono causare IP. Queste patologie provocano prima un aumento della pressione sanguigna nelle vene polmonari, che trasportano il sangue ossigenato dai polmoni all’atrio sinistro, e secondariamente nelle arterie polmonari. In queste forme non è indicato l’utilizzo dei farmaci specifici per l’ipertensione arteriosa polmonare, ma il trattamento è limitato a trattare la disfunzione del cuore sinistro.

III GRUPPO: IPERTENSIONE POLMONARE SECONDARIA A MALATTIE DEL PARENCHIMA POLMONARE
L’enfisema, la bronchite cronica e la fibrosi polmonare sono tra le cause più frequenti di IP, anche se fortunatamente sono le forme meno gravi. Queste malattie coinvolgono secondariamente la parte vascolare del polmone che viene distrutta o trasformata in tessuto fibroso, riducendo complessivamente il numero di vasi sanguigni funzionali e provocando un aumento della pressione in arteria polmonare. La terapia deve mirare a migliorare la malattia polmonare. In alcuni casi l’aumento della pressione nei vasi polmonari è sproporzionato rispetto alla malattia polmonare. Pertanto sono attualmente in corso degli studi atti a valutare l’efficacia dei farmaci specifici in queste forme di ipertensione polmonare.

IV GRUPPO: IPERTENSIONE POLMONARE SECONDARIA A TROMBOEMBOLIA POLMONARE
La tromboembolia polmonare è causata dalla presenza di coaguli di sangue (tromboemboli) all’interno dei vasi del circolo polmonare. Di solito i coaguli si formano in una vena delle gambe e staccandosi arrivano ai polmoni, dove rimangono intrappolati nei vasi, ostacolando il passaggio del sangue, con conseguente aumento della pressione polmonare. Varie condizioni favoriscono lo sviluppo di trombi: traumi, interventi chirurgici, stasi venosa, varici, flebiti, immobilità, gravidanza, malattie invalidanti, scompenso cardiaco congestizio, ipercoagulabilità che può derivare da alterazioni delle proteine della coagulazione o dalla presenza di alcuni anticorpi o ancora dall’assunzione di contraccettivi orali (prima della metà degli anni ’80, quando le pillole anticoncezionali contenevano una dose più alta di ormoni, l’embolia polmonare era un rischio più frequente), neoplasie maligne. Solitamente i coaguli si dissolvono in seguito ad una terapia appropriata (anticoagulanti). Solo raramente il paziente svilupperà in seguito l’IP.

V GRUPPO: MISCELLANEA
Comprende vari tipi di malattie che hanno alla base meccanismi molecolari differenti tra loro: disordini mieloproliferativi, sarcoidosi, neurofibromatosi, istiocitosi X, linfangioleiomiomatosi, vasculiti, patologie della tiroide ecc.